湿病

一、治则

      （一）利小便

　　太阳病，关筛疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

【译文】

　　病人具有太阳表证，并见骨节疼痛剧烈，脉沉而细者，称为湿痹。湿痹的主要证候是小便不利，大便溏薄而易于排解，治疗时应以利其小便为主，使湿邪从小便而去，水行湿化，则大便之泄泻可愈，湿痹得除。

【解读】

　　湿为六淫之一，湿从外入，则先伤太阳而见表证。湿邪为患，易于流注关节，阻遏阳气，致血行不利，所以关节疼痛而剧烈。烦：此引申为剧烈之意，形容关节疼痛的程度。湿为阴邪，其性濡滞重浊，湿邪为患，影响营卫气血的运行，故脉沉而细。如果湿从内生，影响脏腑的气化功能，则可见小便不利；湿盛于里而下趋，故大便溏薄且排解畅快。对于里湿证，应当因势利导，采取通利小便之法，使湿有去路。小便通利，湿从下出，阳气宣通，其病自愈。

　　该征的主要脉症：关节疼痛而烦，小便不利，大便反快，脉沉细。

　　病机：卫阳不固而湿淫于外，脾阳失运而湿困于中。

　　治法：利小便通阳以先治内湿，兼祛风胜湿以治外湿。

       （二）发汗

　　风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，醫云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

【译文】

　　风湿相合，侵袭病人体表，阴遏经络关节，营卫气血不利，病久全身疼痛，这是病邪在表，应当用发汗的方法来解除表湿。如果适逢阴雨连绵之际，有医生问：风湿可以发汗，但发汗之后，病却不愈的，这是什么缘故呢？这是由于发汗太过，导致汗出太急太多，以致风邪虽外解，湿邪却依然存在，所以病不愈。因此，风湿病使用汗法应当是使全身微微湿润，似有汗出的样子，才能使风与湿邪俱除。

【解读】

　　风湿之邪相互搏结，侵袭肌表，痹于全身筋骨关节皮肉之间，阻遏阳气，则周身疼痛，此为风湿在表，当用汗法，使风湿之邪从汗而解。若逢阴雨连绵的天气，用汗法后病未愈者，是由于发汗不当的缘故。因风为阳邪，其性轻扬，易于表散，湿为阴邪，其性黏滞，难以速去，如发汗不当，致汗出太急太多，就只能祛除风邪，而湿邪仍在。加之连日阴雨，空气中湿度较大，则妨碍体内湿邪的排除；汗出肌腠空疏，外湿又易乘虚而入，所以病不能愈。因此，风湿在表，使用汗法，须使周身感觉微微湿润，似有汗出的样子，这样才能使阳气内蒸但不随大汗而骤泄，渐周流于肌肉关节之间，湿邪自无容留之处，即可与风邪俱去。

二、证治

     （一）寒湿在表　（麻黄加术汤证）

　　湿家身烦疼，可舆麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

【译文】

　　湿症患者若身体疼痛剧烈的，宜用麻黄加术汤发汗，慎不可用火法迫汗。

【解读】

　　寒郁肌腠，湿滞筋骨，表阳被遏，营卫运行不利，所以身体疼痛剧烈。可用麻黄加术汤发汗以散寒祛湿，但不能用火法迫汗，因为火法取汗较暴急，易致大汗淋漓，而湿性黏滞，不易骤除，这样湿邪反不得去，病必不除。此外，火热内攻（指用熏蒸、热熨、艾灸、温针等火法外治，迫使发汗），如果与湿相合，可能引起发黄、发痉、衄血等变证，故寒湿在表之表实证，禁用火攻。

　　该证的主要脉症：身体疼痛剧烈，兼有周身酸懒，四肢沉重，以及躁扰不宁，卧坐不适，发热、恶寒、无汗，或一身浮脚，小便不利。舌苔白腻，脉象浮紧或浮濡。

　　病机：寒湿痹阻，阳郁不伸。

　　治法：散寒除湿，微汗解表。

　　主方：麻黄加术汤方

　　麻黄三两（去节）、桂枝二两（去皮）、甘草一两（炙）、杏仁七十个（去皮尖）、白术四两。

　　上五味，以水九升，先煮麻黄，使水减去二升，去上沫，然后加上其它药，煮取二升半，去渣，温服八合，卧床覆被，发取微汗。

　　本方妙在麻黄与白术的配伍，麻黄汤本为发汗之峻剂，而得白术相配，则发汗而不致太过，白术善驱里湿，与麻黄为伍，则能并祛表里之湿。

　　注意事项：

      （1）本方宜先煮麻黄，并“去上沫”，因麻黄之沫能“令人烦”致上气咳逆，故先煎之，以去其副作用。

      （2）原方麻黄“去节”者，无论麻黄根或茎间之节，能止汗，故宜去之。

      （3）风湿热痹者忌用。

      （二）风湿在表（麻黄杏仁薏苡甘草汤证）

　　病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可與麻黄杏仁薏苡甘草汤。

【译文】

　　病人周身疼痛，发热，每到下午三时至五时左右便加剧，这是风湿病。此病是由于汗出之际受风，或者长期过度贪凉所引起的，可以用麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗。

【解读】

　　本证既名曰“风湿”，表明其病乃由风湿为患。风湿侵袭，滞留肌表，邪正相争，故周身疼痛，发热。且其发热于“日晡所剧”，日晡所，指下午三时至五时左右，即申时。对此机理，注家见解不一，如赵以德认为邪在肌肉，与脾胃有关，日晡为阳明所主，邪正相争，故病剧；徐忠可认为邪在皮毛，与肺金有关，日晡为肺金所主，此时助邪为虐”，故病剧：曹家达认为病属风湿，而日晡属太阴湿土，此时湿气加重，故病剧。三者虽着眼点不同，但都认为与邪正消长有关，由此可明其理，即风为阳邪，易于化热化燥，湿虽为阴，但与风邪相互搏结则欲将化热，而阳明为燥土，故日晡阳明主旺之时助其燥热，以致发热“日晡所剧”。

　　本病的成因，原文指出是“伤于汗出当风，或久伤取冷”，即因汗出腠理空疏之时感受风邪，致汗液留着之湿与风相合；或由于炎热之时过度贪冷，如久居阴凉之处，或时常饮冷等，导致湿从外入。故当解表除湿，方用麻黄杏仁薏苡甘草汤。

　　该征的主要脉症：一身尽疼，发热，日晡所剧，苔白腻，脉浮缓或满濡数。因为阴邪与阳邪相合在阴阳交会之日晡时，容易化热化燥而风邪属无形的阳邪，湿邪属有形的阴邪。今风湿二邪相搏，风邪自盛于阳，湿邪自旺于阴，两邪交争，化热化燥，故发热每每在日晡时（即阴阳交会而阳气偏盛之时）加剧。

　　病机：风湿化热化燥之表实。

　　治法：祛风除湿，轻清宣化。

　　主方：麻黄杏仁薏苡甘草汤方

　　麻黄半两（去节、汤泡）、甘草一两（灸）、薏苡仁半两，杏仁十个（去皮尖，炒）。

　　上药共锉麻豆大小，每服四钱七，用水一盏半，煮至八分，去渣，温服，发取微汗，要避风寒。

　　方中麻黄解表发汗，以宣散肌表的风湿；杏仁宣利肺气，以助麻黄之力；薏苡仁甘淡，微寒，既可利除湿，又制约麻黄之温性，以免其助热化燥之势；甘草和中。诸药共用，轻清宣化，使风湿之邪从微汗而解。

　　注意事项：

　　本方的煎服法丹波元简谓：“此方剂小，而煎法与诸方异。盖后人所改定，《外台・脚气门》所载却是原方。”据《外台秘要》十五卷脚气门载：“疗湿家始得病时，可与薏苡麻黄汤方，用薏苡半斤，麻黄去节四两，甘草炙、杏仁各二两。上四味，以水五升。煮取二升，分再服，汗出即愈。”此可供临床参考。

　　注：薏苡仁半升，约75克；麻黄四两，约63克（以一两15.62克计）。

     （三）风湿兼气虚（防己黄芪汤证）

　　风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

【译文】

　　表虚风湿的证候，风邪在表，故脉浮，湿邪在表，故身重，表虚不固，卫阳虚弱，故汗出恶风，应该用防己黄芪汤治疗。本方能调和营卫，益气固表，又能祛风化湿。

【解读】

　　风袭肤表，故令脉浮；湿郁肌腠经络，所以身体沉重，此皆外受风湿之症。风湿在表，法当汗解，然未发汗而汗已出，并伴恶风，显为肌腠疏松，卫阳素虚之象。对此风湿表虚之证，已非一般汗法所宜，而当益气固表除湿，方用防己黄芪汤。

　　该征的主要脉症：身重，汗出恶风，小便短少，肢软乏力，舌淡，苔白润，脉浮，或兼风水。

　　病机：风湿兼气虚。

　　治法：祛风除湿，益气固表。

　　主方：防己黄芪汤方

　　防己一两、甘草半两（炒）、白术七钱半、黄芪一两一分（去芦）。

　　上药共锉麻豆大，毎次抄取五钱七，生姜四片，大枣一枚，水一盏半，煎至八分，去渣，温服，良久再服一次。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有沉寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，徙腰下如冰，坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，助之以温，远之以寒，以助阳行湿，发取微汗，其病当愈。

　　方中防己祛风除湿，黄芪补气固表，二者相配，使祛风不伤正，固表不留邪。白术健牌胜湿，既能协防己除湿，又可助黄芪固表。生姜与大枣调和营卫，甘草培土和中。诸药共用，使卫阳振，运行周身，风湿外达，故服药后出现“如虫行皮中”的感觉。“从腰下如冰”是湿欲下行而卫阳尚无力振奋，故 当“令患者坐被上，又以一被绕腰以下”，意在湿暖助阳，使之蒸蒸发越，借微汗以驱除湿邪。方后加减：如果风邪犯肺，致肺气失宣而喘者，加麻黄宣平喘；湿困脾胃，血脉不畅致脘腹疼痛者，加芍药以行痹缓痛；若下焦阳虚，气逆上冲者，加桂枝温阳化气，降逆平冲；下焦素有寒湿痹着者，加细辛以温散陈寒。

　　注意事项：

　　汉防已服用过量会出现血红蛋白尿、恶心呕吐、头晕寒战、呼吸窘迫，甚至发生急性肾小球坏死等副作用，故临床运用时应注意。

三、误下证

     （一）湿病误下变证

　　湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利一云利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

【译文】

　　患湿病的人唯独头部出汗，脊背强滞不舒，因冷而想盖被、近火以取暖。治疗时应温经散寒，助阳化湿。如果此证过早使用攻下法，则会出现呃逆或胸中满闷，小便不利，舌上湿润白滑，似苔非苔。这是由于下焦有热，上焦有寒所致。此外，虽然渴欲饮水却又喝不下去，以致口燥特别严重。

【解读】

　　寒湿在表，阻遏阳气，卫阳不得外达，肌表失煦，故欲益被、近火以御其寒；阳气被郁，不得外达遂逆而上越，故但头汗出；寒湿滞留太阳经脉，经气不利，则项背强滞不舒。寒湿在表，法当温散寒湿，宣通阳气。如果误用攻下，不仅病邪难去，反而更伤其阳，导致变证迭出。苦寒攻下，损伤中阳，胃气虚逆，则呃逆；寒湿滞于上焦，肺失宣肃，通调失职，所以胸中满闷，小便不利。下焦郁热熏蒸上焦寒湿，升腾于上，所以舌上湿润白滑，似苔非苔。由于乃上焦有寒，水津失布，而非津液不足，所以病人虽觉口渴欲饮水却又饮不下去，故觉口燥明显。

     （二）湿病误下坏证

　　湿家下之，額上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。

【译文】

　　患湿病之人，若误用下法，见额上汗出，息微气喘，小便清长而频数的，预后不良；或者表现为大便泻下不止的，预后亦险恶。

【解读】

　　湿邪在表，法当微汗；湿邪在里，当利小便。若非化燥成实，切不可使用下法。若误用攻下，重伤阳气，虚阳上越，则额上汗出，息微气喘，肾阳衰惫，故小便清长频数（或小便不利）。上述证候为阳气衰微，其预后不佳。如果误下后，大便泻利不止的，不仅阴液将竭，而且脾肾已败，故亦属危候。此外，临证必然伴有脉沉微、肢厥、神疲欲寐等脉症。